本部段・級位検定受験申込み書
申請日 平成  年  月   日 申請者             印
実施日 平成   年  月   日(日曜日)  時  分〜
開催会場 住所
TEL
主催支部名 本部 都市名         東京      
支部長名
指導員
会員番号                                   氏名                               印
受 験 者 一 覧
No 会員番号 受験段位 氏         名          ふりがな 合格発表の可、否
1 級・段  発表しても良い   発表しない
2 級・段  発表しても良い   発表しない
3 級・段  発表しても良い   発表しない
4 級・段  発表しても良い   発表しない
*動の種目の受験の場合は段位の前に動とご記入ください。下記送金確認書内にも同様にご記入ください。
送金確認書
上記、本部段・級位検定受験料、下記のとうり送金いたしました。
送金日 : 平成   年    月    日
段位取得 内  訳 金  額
2,1
2
3
4
5 合計金額:
6
ご送金のあと、FAXかメール、郵送でお願いします。
認定証等送り先:
受取人氏名
上記受取人は支部の役員または公認指導員に限ります。
人数が多い場合はコピーしてご利用ください。
 
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